پوکا یوکه در اتاق عمل (آشنایی با پوکایوکه یا خطر ناپذیری) - بهینگی

پوکا یوکه در اتاق عمل (آشنایی با پوکایوکه یا خطر ناپذیری)

130
0
اشتراک گذاری :
پوکا یوکه در اتاق عمل (آشنایی با پوکایوکه یا خطر ناپذیری)

آشنایی با پوکایوکه یا خطر ناپذیری

پوکا یوکه در اتاق عمل

اخیرا مقاله ای تحت عنوان “جراح به اشتباه سمت دیگر سر بیمار عمل کرده است” در روزنامه خواندم. بخشی از این خبر :

یک جراح در بیمارستان Rhode Island ایالات متحده به اشتباه روی سمت دیگر مغز بیمار عمل انجام داده است، وقتی که اسکن CAT بیمار به صورت برعکس روی نمایشگر Xray  اتاق عمل قرار گرفته بود. آنطور که در گزارشات بیمارستان به مرکز سلامت ایالات اعلام شده است.
بیمار در سمت راست مغز خونریزی داشته است اما عکسی که به صورت وارونه نصب شده بود، نشان می داد که خونریزی در سمت چپ مغز وی است. علاوه بر این، محل جراحی بیمار نیز با ماژیک علامتگذاری نشده بود.

پوکا یوکه در اتاق عمل

احتمالا اگر با مفهوم پوکا یوکه یا خطرناپذیری آشنا باشید، می توانید جهت جلوگیری از تکرار این خطاها پیشنهاداتی بدهید؟

نمونه ای از پیشنهادات

–  دو دکتر محل جراحی را چک کنند. دکتر اول محل جراحی را علامتگذاری کرده و دکتر دوم آن را تایید کند.

–  پاسخ به کامنت فوق: استفاده از دو دکتر معادل با بازرسی بیش از حد است.

–  یک علامت استاندارد در گوشه سمت راست هر تصویر پزشکی باشد به طوریکه مطمئن شویم به طور صحیح روی نمایشگر Xray قرارگرفته است. یا اینکه امکان قرار گرفتن اسکن فقط در یک جهت باشد یا اینکه از پین هایی برای استقرار اسکن روی نمایشگر استفاده شود که امکان نصب اشتباه گرفته شود.

–  تصاویر پزشکی فقط از یک جهت (جهت درست) قابل مشاهده باشد. در صورتی که در این جهت نباشد، نتوان تصویر را به درستی مشاهده نمود.

–  یک برچسب روی هر تصویر پزشکی که نشان دهد جهت بالا و راست آن کجاست. مثل نقشه های جغرافیایی.

–  اگرچه به نظر می رسد مشکل اصلی نصب وارونه تصویر باشد، اما باید بررسی کرد چرا مرحله علامت گذاری محل جراحی به هر دلیل انجام نشده است؟ بایستی برای این موضوع پوکایوکه پیشنهاد نمود.

–  این مشکل بواسطه بی دقتی تیم اتاق عمل روی داده است. رادیولوژیست ها از نشانه هایی روی تصاویر پزشکی در هنگام عکس برداری استفاده می کنند. این علائم از دو حرف L و R تشکیل شده است. این علائم به وضوح روی تصویر قابل رویت است و به عنوان نقطه مرجع بین رادیولوژیست ها و پزشکان استفاده می شود.

–  ولی همیشه قانون گریو (Grave law)  وجود دارد: همانطور که شما مانع اشتباهات آدم های ابله می شوید، دنیا نیز آدم های ابله تری خلق خواهد کرد!

شناسنامه مطلب

لینک مطلب:  How Mistake Proof Are Your Processes?
نویسنده مطلب: Kerri Simon
نوع مطلب: ترجمه + تخلیص
تاریخ ترجمه :  ۵/۱۲/۱۳۹۵

با گوشی اسکن کنید
"یک ستاره""دو ستاره""سه ستاره""چهار ستاره""پنج ستاره!"

اولین امتیاز را شما بدهید
Loading...

نویسندگان:
ترتیب پیشنهادی بهینگی برای :

دیدگاه بگذارید

اولین نفری باشید که دیدگاه میگذارد

به من اطلاع بده
avatar
wpDiscuz